عقد تقديم خدمات طبية

عقد تقديم خدمات طبية

إنه في مدينة……. في تاريخ ……………………………. الموافق …………………………………………….

قد تم الاتفاق بين كل من :

طرف أول : ………..(اسم مقدم الخدمة)…………………….. ومقرها الرئيسي : ………………………………

طرف ثاني : ………..(اسم المريض)……………………… ومقره : ………………………………………..

على البنود التالية :

يلتزم الطرف الأول بتقديم الخدمات من قبل استشاريين متخصصين و مؤهلين في المجال المتفق عليه .
يقر الطرف الأول أن التكلفة تشمل الخطة العلاجية المقترحة المتفق عليها و لا تشمل أي تكاليف أخرى قد تظهر أثناء سير تنفيذ الخطة المقترحة و التي يتم حسابها بشكل منفصل .
يقر الطرف الثاني بأن الطبيب المعالج أقر بأنه قد تظهر تكاليف إضافية أثناء عملية تنفيذ الخطة العلاجية و يتم إلحاقها بهذه الاتفاقية بعد موافقة الطرف الثاني عليها .
في حالة قبول الطبيب المعالج لحالة مرضية سبق و أن بدأت العلاج في مركز آخر فإن نتائج العلاج قد لا تكون مثالية و مماثلة لحالة تمت معالجتها من البداية في المركز و عليه فإنه يتفهم الطرف الثاني أن النتائج قد لا تكون مثالية .
يلتزم الطرف الثاني بالتوقيع على هذه الإتفاقية التي تعبر عن رضاه و اقتناعه التام بالخطة العلاجية و التكلفة المتفق عليها و لا يحق له المطالبة بتعديل التكاليف أو بنود الخدمة المقدمة .
في حالة رغبة الطرف الثاني في التوقف عن إكمال الخطة العلاجية فهو يلتزم بتحمل المسؤولية الكاملة عن أي مضاعفات قد تظهر نتيجة عدم إكمال خطة العلاج .
في حالة رغبة الطرف الثاني في عدم إكمال الخطة العلاجية فإنه يتم خصم الآتي :-

أ – يتم خصم قيمة التشخيص و الإستشارات الطبية و الصور و الأشعة و خدمات المعمل و أي خدمات علاجية قدمت للطرف الثاني.

ب – يتم خصم كامل الخدمات المقدمة للطرف الثاني و يتم استرجاع بقية المبلغ المدفوع بعد خصم قيمة الأمور الواردة في الفقرة ( أ من البند رقم 7 ) .

ج – يتم استرداد كامل المبلغ المدفوع في حال إلغاء العلاج بعد طلب مقاسات زراعات الأسنان أو أجهزة و مستلزمات تقويم الأسنان

في حالة رغبة الطرف الثاني في إسترجاع أي مبالغ مالية مدفوعة مقدماً فإن ذلك يتم وفق الآلية التالية :-

أ – تعبئة نموذج طلب استعادة المبلغ المدفوع واشعار التوقف عن اكمال الخطة العلاجية و التوقيع عليه.

ب – لا يتم استرجاع المبالغ المدفوعة بشكل فوري و انما يتم تحويلها على الحساب البنكي للطرف الثاني في نهاية الشهر الميلادي .

إن التوقيع على هذه الإتفاقية يعتبر إقرار من قبل الطرف الثاني بما يلي :-

أ – الإقرار بانه قد تم شرح الخطة العلاجية و مواعيد تنفيذها و أن الطرف الثاني يعي و يدرك كل الأعراض الجانبية أو المضاعفات التي قد تحدث و أن الطبيب المعالج قد شرح للطرف الثاني كامل التفاصيل .

ب – إلتزام الطرف الثاني بالمواعيد المحددة له من قبل الطبيب المعالج و أي تأخير من قبل الطرف الثاني فهو يتحمل تبعاته المالية و الطبية دون تحميل المركز أو الطبيب المعالج أي مسؤولية تجاه ذلك .

ج – في حال اتضح للطبيب أثناء سير العلاج أن الخطة العلاجية المقترحة لا تحقق مصلحة الطرف الثاني فإنه يحق للطبيب تغيير الخطة العلاجية بعد أخذ الموافقة منه شفهياً و يتم إضافة أو إزالة الخدمات من الخطة العلاجية المقترحة سابقاً وفق ما تقتضيه الحاجة .

في حالة رغبة الطرف الثاني عدم إكمال الخطة العلاجية قبل أن يتم تقديم أي خدمة له فإنه يتم خصم مبلغ التشخيص و الإستشارة و الصور و الأشعة و يتم إعادة المبلغ المتبقي له بحسب الآلية الواردة في البند رقم 7 .
للطبيب ( في غير الحالات الإسعافية ) أن يعتذر عن علاج (الطرف الثاني) لأي أسباب مهنية أو شخصية قد تؤدي إلى الإخلال بجودة الخدمة المقدمة و أن يقوم بإبلاغ من يلزم لضمان استمرار الخطة العلاجية .
التكلفة المقدرة الإجمالية للعلاج هي تكلفة مقدرة حسب التسعيرة و أن الطرف الثاني على علم و موافق بزيادة الرسوم في حال ضرورة تغيير المواد أو الإجراءات الطبية التي لم يكن من المتوقع حدوثها عند تقدير المبلغ .
على الطبيب و مركز مينا الطبي عدم إفشاء معلومات ملف المريض الطبي أو تفاصيل حالته إلا بموافقة المريض الخطية للجهة التي يتم تحديدها .
التوقيع على هذه الاتفاقية يؤخذ بمثابة موافقة الطرف الثاني بالقيام بالعمل الطبي و الجراحي المقدم له من مركز مينا .