“عملية سحب فاشلة عن طريق جهاز الصرف الآلي”
سعادة أمين عام لجان المنازعات والمخالفات المصرفية والتمويلية
أدناه بيانات العملية محلّ الاعتراض، آمل اتخاذ اللازم حيال مطالبتي
اسم المدعي رباعياً: |
|
رقم الهوية: |
|
وكيل المدعي (إن وجد): |
|
رقم الوكالة وتاريخها: |
|
البنك المدعى عليه” البنك المالك لجهاز الصرف الآلي المستخدم في العملية محل الاعتراض” |
رقم جهاز الصرف الآلي: | |
موقع جهاز الصرف الآلي: | |
رقم بطاقة الصرف الآلي: | |
تاريخ العملية: | |
وقت العملية: | |
مبلغ العملية المعترض عليها: |
ملخص الدعوى:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
مبلغ المطالبة:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
اسم مقدّم الدعوى:
توقيعه:
التاريخ:
رقم الجوال: