نموذج معروض طلب علاج بالخارج

التاريخ:../../…..ه

الموافق: ../../….م

صاحب الجلالة خادم الحرمين جلالة الملك سلمان بن عبد العزيز

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

أما بعد ..

معروض لدفع نفقات علاج بالخارج

بادئ ذي بدء  أود أن أعرب عن خالص امتناني لجلالتكم، لجهودكم الحثيثة في إنشاء المرافق الصحية وعملكم الدؤوب في تقديم أفضل خدمات صحية،  وليقيني بحرصكم الدائم على صحة أبناء الوطن أحيطكم علما بأني أعاني من داء عضال (مرفق التقارير الطبية) عافاكم الله وقرر الأطباء أن هذا الداء يحتاج لعملية دقيقة جدا وتندرج تحت تخصص نادر جدا (مرفق توصية الإخصائي) وهذه العملية تجرى في مستشفى …………..بدولة ألمانيا (مرفق خطاب تعريفي عن المستشفى) ولا توجد دول أخرى تجرى فيها هذه العملية كما تجرى في ألمانيا لذا أرفع لكم معروضي هذا و أطلب من خلاله أن تتكفل الدولة بنفقات علاجي التي بلغت تكلفتها مبلغ وقدره (…………………..) ريال سعودي وأرجو من سموكم أن تصدروا كريم أمركم للجهات المعنية للتصديق بصرف هذا المبلغ كي أتوجه إلى دولة ألمانيا في أسرع وقت ممكن حتى لا تتفاقم حالتي الصحية وأفارق الحياة

وجزاكم الله خيرا

                                                                  مقدم المعروض:

الاسم:……………………………………

رقم الهوية:………………………………

رقم الهاتف:……………………………..

المرفقات:

1. تقارير طبية عن حالتي الصحية.

2. توصية الاخصائي الذي اتتابع معه العلاج.

3. خطاب تعريفي عن المستشفى بدولة ألمانيا.

4. هوية مقدم المعروض.