عقد تقديم خدمات طبية
إنه في مدينة……. في تاريخ ……………………………. الموافق …………………………………………….
قد تم الاتفاق بين كل من :
طرف أول : ………..(اسم مقدم الخدمة)…………………….. ومقرها الرئيسي : ………………………………
طرف ثاني : ………..(اسم المريض)……………………… ومقره : ………………………………………..
على البنود التالية :
- يلتزم الطرف الأول بتقديم الخدمات من قبل استشاريين متخصصين و مؤهلين في المجال المتفق عليه .
- يقر الطرف الأول أن التكلفة تشمل الخطة العلاجية المقترحة المتفق عليها و لا تشمل أي تكاليف أخرى قد تظهر أثناء سير تنفيذ الخطة المقترحة و التي يتم حسابها بشكل منفصل .
- يقر الطرف الثاني بأن الطبيب المعالج أقر بأنه قد تظهر تكاليف إضافية أثناء عملية تنفيذ الخطة العلاجية و يتم إلحاقها بهذه الاتفاقية بعد موافقة الطرف الثاني عليها .
- في حالة قبول الطبيب المعالج لحالة مرضية سبق و أن بدأت العلاج في مركز آخر فإن نتائج العلاج قد لا تكون مثالية و مماثلة لحالة تمت معالجتها من البداية في المركز و عليه فإنه يتفهم الطرف الثاني أن النتائج قد لا تكون مثالية .
- يلتزم الطرف الثاني بالتوقيع على هذه الإتفاقية التي تعبر عن رضاه و اقتناعه التام بالخطة العلاجية و التكلفة المتفق عليها و لا يحق له المطالبة بتعديل التكاليف أو بنود الخدمة المقدمة .
- في حالة رغبة الطرف الثاني في التوقف عن إكمال الخطة العلاجية فهو يلتزم بتحمل المسؤولية الكاملة عن أي مضاعفات قد تظهر نتيجة عدم إكمال خطة العلاج .
- في حالة رغبة الطرف الثاني في عدم إكمال الخطة العلاجية فإنه يتم خصم الآتي :-
أ – يتم خصم قيمة التشخيص و الإستشارات الطبية و الصور و الأشعة و خدمات المعمل و أي خدمات علاجية قدمت للطرف الثاني.
ب – يتم خصم كامل الخدمات المقدمة للطرف الثاني و يتم استرجاع بقية المبلغ المدفوع بعد خصم قيمة الأمور الواردة في الفقرة ( أ من البند رقم 7 ) .
ج – يتم استرداد كامل المبلغ المدفوع في حال إلغاء العلاج بعد طلب مقاسات زراعات الأسنان أو أجهزة و مستلزمات تقويم الأسنان
- في حالة رغبة الطرف الثاني في إسترجاع أي مبالغ مالية مدفوعة مقدماً فإن ذلك يتم وفق الآلية التالية :-
أ – تعبئة نموذج طلب استعادة المبلغ المدفوع واشعار التوقف عن اكمال الخطة العلاجية و التوقيع عليه.
ب – لا يتم استرجاع المبالغ المدفوعة بشكل فوري و انما يتم تحويلها على الحساب البنكي للطرف الثاني في نهاية الشهر الميلادي .
- إن التوقيع على هذه الإتفاقية يعتبر إقرار من قبل الطرف الثاني بما يلي :-
أ – الإقرار بانه قد تم شرح الخطة العلاجية و مواعيد تنفيذها و أن الطرف الثاني يعي و يدرك كل الأعراض الجانبية أو المضاعفات التي قد تحدث و أن الطبيب المعالج قد شرح للطرف الثاني كامل التفاصيل .
ب – إلتزام الطرف الثاني بالمواعيد المحددة له من قبل الطبيب المعالج و أي تأخير من قبل الطرف الثاني فهو يتحمل تبعاته المالية و الطبية دون تحميل المركز أو الطبيب المعالج أي مسؤولية تجاه ذلك .
ج – في حال اتضح للطبيب أثناء سير العلاج أن الخطة العلاجية المقترحة لا تحقق مصلحة الطرف الثاني فإنه يحق للطبيب تغيير الخطة العلاجية بعد أخذ الموافقة منه شفهياً و يتم إضافة أو إزالة الخدمات من الخطة العلاجية المقترحة سابقاً وفق ما تقتضيه الحاجة .
- في حالة رغبة الطرف الثاني عدم إكمال الخطة العلاجية قبل أن يتم تقديم أي خدمة له فإنه يتم خصم مبلغ التشخيص و الإستشارة و الصور و الأشعة و يتم إعادة المبلغ المتبقي له بحسب الآلية الواردة في البند رقم 7 .
- للطبيب ( في غير الحالات الإسعافية ) أن يعتذر عن علاج (الطرف الثاني) لأي أسباب مهنية أو شخصية قد تؤدي إلى الإخلال بجودة الخدمة المقدمة و أن يقوم بإبلاغ من يلزم لضمان استمرار الخطة العلاجية .
- التكلفة المقدرة الإجمالية للعلاج هي تكلفة مقدرة حسب التسعيرة و أن الطرف الثاني على علم و موافق بزيادة الرسوم في حال ضرورة تغيير المواد أو الإجراءات الطبية التي لم يكن من المتوقع حدوثها عند تقدير المبلغ .
- على الطبيب و مركز مينا الطبي عدم إفشاء معلومات ملف المريض الطبي أو تفاصيل حالته إلا بموافقة المريض الخطية للجهة التي يتم تحديدها .
- التوقيع على هذه الاتفاقية يؤخذ بمثابة موافقة الطرف الثاني بالقيام بالعمل الطبي و الجراحي المقدم له من مركز مينا .
الطرف الأول ( مقدم الخدمة). الطرف الثاني ( المريض)
الاسم/…………………. الاسم/………………..
التوقيع/………………… التوقيع/……………….
أطلب خدمة قانونية
تابع المدونة ستجد كل جديد في التشريعات و القوانين و التعاميم , والسوابق القضائية
تابعنانسعد بتواصلكم وخدمتكم